Home Praktijkinformatie Aan- en afwezigheid artsen en praktijkondersteuners Thuisarts.nl - betrouwbare gezondheidsinformatie
Inschrijfformulier Stap 1 van 9 11% PersoonsgegevensGeslacht(Vereist) Man Vrouw Achternaam(Vereist) Meisjesnaam Voorletters(Vereist) Roepnaam(Vereist) Geboortedatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Geboorteplaats Beroep Burgerlijke staat AdresgegevensStraatnaam(Vereist) Huisnummer(Vereist) Postcode(Vereist) Woonplaats(Vereist) Telefoonnummer(Vereist)Mobiel(Vereist)E-mail(Vereist) Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer Naam zorgverzekeraar(Vereist) Verzekeringsnummer(Vereist) Verzekering begindatum(Vereist) MM slash DD slash JJJJ BurgerServiceNummer(Vereist) Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadresNaam(Vereist) Adres(Vereist) Plaats(Vereist) TelefoonnummerE-mail Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadresNaam(Vereist) Adres(Vereist) TelefoonnummerPlaats(Vereist) E-mail Medische gegevensBent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?Geneesmiddel en/of hulpstofBijwerking Toevoegen RemoveGebruikt u medicijnen?(Vereist) Ja Nee Naam geneesmiddelHoeveel mgGebruik per dag Toevoegen RemoveGebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen? (denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen? Welk geneesmiddel geeft problemen?Welk probleem heeft u? Toevoegen RemoveMaakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen?(Vereist) Ja Nee Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?SuikerziekteBij u Ja Nee In uw familie Ja Nee Hart/vaatziekteBij u Ja Nee In uw familie Ja Nee NierziekteBij u Ja Nee In uw familie Ja Nee Hoge bloeddrukBij u Ja Nee In uw familie Ja Nee Astma of COPDBij u(Vereist) Ja Nee In uw familie(Vereist) Ja Nee EpilepsieBij u(Vereist) Ja Nee In uw familie(Vereist) Ja Nee Andere ziektenBij uIn uw familie Toevoegen RemoveKomen er in uw familie erfelijke ziekten/ aandoening voor?(Vereist) Ja Nee Welke?Krijgt u een griepvaccinatie?(Vereist) Ja Nee Waarom?Bent u onder behandeling van een specialist?(Vereist) Ja Nee Bij wie / welk ziekenhuisBent u wel eens geopereerd?(Vereist) Ja Nee Waaraan en wanneer?Heeft u ooit een ongeval gehad?(Vereist) Ja Nee Wanneer?Zijn er onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts ervan op de hoogte moet zijn. Hieronder kunt u deze onderwerpen aangeven LeefstijlRookt u?(Vereist) Ja Nee Hoeveel sigaren/ sigaretten per dag?Gebruikt u alcohol?(Vereist) Ja Nee Hoeveel consumpties per dag/ per week?Gebruikt u drugs?(Vereist) Ja Nee Welke? Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg. Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens via het landelijk schakel punt (LSP) zodat het ziekenhuis, huisartsenpost of andere hulpverleners tijdens hun behandeling mijn medische gegevens kunnen inzien(Vereist) Ja Nee Het patiëntenportaal geeft u de mogelijkheid om zelf online afspraken in het spreekuur in te plannen, om uw medicatie online te herhalen, om uw huisarts een e-consult (korte vraag) te sturen en om uw eigen medisch dossier in te zien. Er is tevens een app beschikbaar. Belangrijk is dat voor ieder persoon een uniek mailadres nodig is voor het patiëntenportaal, u kunt dus niet binnen een gezin allemaal gebruik maken van hetzelfde mailadres.Wilt u gebruik maken van ons patiëntenportaal?(Vereist) Ja Nee Indien ja, welk uniek email adres wilt u hiervoor gebruiken?RecaptchaEmailDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
