Klachtenformulier

Voor en achternaam (degene die de klacht indient)(Vereist)

Geslacht(Vereist)

Man

Vrouw

Adres(Vereist)

Postcode + woonplaats(Vereist)

Telefoonnummer(Vereist)

E-mail

Naam van patiënt (kan ook vertegenwoordiger of nabestaande zijn)(Vereist)

Geboortedatum patiënt(Vereist)

Relatie tussen indiener en patiënt (bijv. ouder, echtgenote)

Datum en tijdstip gebeurtenis

Klacht gaat over (meerdere keuzes mogelijk)(Vereist)

medisch handelen van medewerker

bejegening door medewerker (= manier waarop de medewerker tegen u praat of met u omgaat)

organisatie huisartsenpraktijk (= manier waarop diverse zaken in de praktijk geregeld zijn)

administratieve of financiële afhandeling

iets anders

Omschrijving klacht(Vereist)

Recaptcha

Phone

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.