Dokters van Nederhoven

Urineformulier

Vang ochtendurine op en een gewassen plas (hierbij maakt u eerst het geslachtsdeel schoon met water en vangt u alleen het middelste deel van uw plas op). Gebruik een schoon potje dat u goed kunt afsluiten. Deze kunt u afhalen bij de balie op de praktijk. Bewaar het potje urine in de koelkast. U kunt de urine tot 10:00 uur in de praktijk afleveren. Hartelijk dank voor uw medewerking. 

MM slash DD slash JJJJ
Geslacht(Vereist)
MM slash DD slash JJJJ
Denkt u een blaasontsteking te hebben?(Vereist)
* indien van toepassing
Heeft u pijn of branderigheid tijdens het plassen?(Vereist)
Moet u vaak plassen of kleine beetjes plassen?(Vereist)
Heeft u pijn in de onderbuik of rug?(Vereist)
Heeft u last van obstipatie?(Vereist)
Heeft u koorts (boven de 38 graden) of koorts gehad?(Vereist)
Heeft in u de afgelopen 3 maanden een blaasontsteking gehad?(Vereist)
Brengt u de urine voor controle na een kuur?(Vereist)
Voelt u zich ziek?(Vereist)
Heeft u een katheter?(Vereist)
Heeft u een blaas/nierziekte?(Vereist)
Heeft u diabetes?(Vereist)
Heeft u een allergie voor antibiotica?(Vereist)
Verliest u ongewild urine?(Vereist)
Zo ja, wilt u hiervoor een afspraak bij de huisarts?(Vereist)
Brengt u de urine voor onderzoek naar geslachtziektes (SOA)?(Vereist)
Heeft u vaginale klachten zoals irritatie of of is de afscheiding anders dan normaal?
* Alleen voor vrouwen
Menstrueert u momenteel?
* Alleen voor vrouwen
Bent u zwanger?
* Alleen voor vrouwen
Bent u recentelijk bevallen?
* Alleen voor vrouwen
Geeft u borstvoeding?
* Alleen voor vrouwen
Heeft u afscheiding uit de penis?
* Alleen voor mannen
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.